ชมรมโรคพาร์กินสันไทย : “The Future of Movement Disorders : Latest Breakthroughs & Beyond”

คำนำหน้า

ชื่อ - นามสกุล

สถานะ

เลขใบประกอบวิชาชีพ (เฉพาะแพทย์)

Email

เบอร์ติดต่อ

วัน/เดือน/ปี(พ.ศ.) เกิด

mm

dd

yyyy

สถาบัน / สถานที่ปฏิบัติงาน

ที่อยู่ปัจจุบัน ที่ติดต่อได้

กรุณาเลือกประเภทที่ต้องการลงทะเบียน

กรุณาเลือกวิธีชำระค่าลงทะเบียน

ชำระค่าลงทะเบียนเองผู้ลงทะเบียนชำระค่าลงทะเบียนเอง

บริษัทฯ หรือผู้แทนชำระค่าลงทะเบียนให้บริษัทฯหรือผู้แทนชำระค่าลงทะเบียนให้ผู้ลงทะเบียน